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关于医疗保险工作情况的调研报告

市人大常委会调研组

2017626日)

根据市人大常委会2017年工作安排,市人大常委会组成以白志强副主任为组长,部分市人大常委会、市人大民侨外委组成人员、市人大代表为成员的调研组,4月至6月上旬,对我市医疗保险工作情况进行了专题调研。调研组分别深入9个旗县区和稀土高新区听取了当地政府医疗保险工作情况汇报,实地查看了21家定点医疗机构,并对20家定点零售药店进行了随机抽查;召开了由市人社局、各旗县区人社局、医保局主要负责人,部分定点医疗机构负责人和相关人员,部分定点零售药店负责人和相关人员,部分企业和学校等参保单位负责人参加的4个座谈会。通过委托旗县区调查、现场发放、网络问卷等方式发放调查问卷1200份,回收1130份。58日上午,召开会议听取了市政府及相关部门医疗保险工作情况汇报。现将调研情况报告如下:

一、主要工作开展情况

目前,我市医疗保险由城镇职工基本医疗保险和居民医疗保险两部分组成。自2000年开始实施城镇职工基本医疗保险以来,市政府及有关部门认真贯彻落实中央、自治区关于开展医疗保险工作的有关政策,把城镇职工、居民基本医疗保险工作作为一项民生工程来抓,积极推进我市医疗保险工作开展,覆盖人群逐步扩大,保障能力不断提升。

2016年我市城镇职工医疗保险参保人数为81.28万人,参保率达到98%,当年基金收入23.57亿元,支出26.49亿元,历年滚存结余20.27亿元。我市从2007年启动城镇居民医疗保险,2009年启动新型农村合作医疗保险,201671日,率先在自治区完成城乡居民医疗保险整合工作,率先在全国采取一制一档模式,一步到位消除了城乡医保差别,实现了城乡居民基本医疗保险均等化目标。全市居民医保参保实际缴费人数为121.79万人,参保率达98%,当年基金收入7.34亿元,基金支出7.23亿元,滚存结余7.82亿元。全市定点医疗机构314家,定点零售药店1041家。

(一)健全保障体系,夯实医疗保险工作基础。一是设立经办机构。市和各旗县区设立了医保局或专门的办事机构,苏木镇、社区、医院都设置了相应的经办机构或窗口。二是出台一系列政策。市政府及相关部门先后出台了调整城镇医疗保险起付线和报销比例的通知、居民基本医疗保险实施办法、基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理办法等政策文件和配套办法,对城镇职工、居民参保缴费、保险待遇、医疗服务管理、医疗费用结算等相关内容进行了具体明确和规范。三是加强设施建设。市和各旗县区设置了医保大厅,建立了医保信息数据库,加强定期维护和更新。

(二)规范监督管理,确保医疗保险工作有序开展。一是加强医保基金管理。建立和完善基金运行风险预警机制,严格执行收支两条线管理制度,将基金支出和拨付统一纳入财政监管。强化对医疗保险各个环节的监督审查。二是加强对定点医药机构的稽核监管,在自治区率先成立包头市医疗保险稽查管理中心。对定点医院和定点零售药店实行协议管理,约定了双方的责任和义务,明确了服务内容、监管方式和违约处罚措施。2016年共检查定点医药机构809家次,对121家存在违规行为的定点医药机构依法依规进行了处理,有效遏制了定点医药机构的违规行为。三是加强经办机构内部监管。各级医保经办机构均建立了内控制度和监督办法,确保经办人员规范操作,各项业务安全运行。四是不断优化服务管理。对参保缴费、住院预付费用、出院结账等各个环节进行积极管理,简化程序,医疗保险报销在全市各级医药机构实现即时结算。精简下放职工和居民医保等业务权限,方便群众就近办理。实现了我市与自治区本级、各盟市本级及兴安盟、赤峰、呼和浩特、巴彦淖尔、锡林郭勒、呼伦贝尔、乌兰察布7个盟市的旗县区的异地就医门诊购药划卡直接结算。2016年,异地转院结算9443人次,报销金额约18867万元。今年15月份,异地转院结算3119人次,报销金额约6135万元。

(三)调整完善政策,推动医疗保险待遇水平不断提升。一是城镇职工医疗保险待遇水平稳步提升。目前,城镇职工医保政策内住院费用支付比例达88%,高于自治区2个百分点,位居全国各省、自治区第二位;年度内最高支付限额达40万元(含大病医疗保险8万元),较启动之初提高了14万元,位居自治区各盟市首位;一级、二级、三级医疗机构政策范围内报销比例位居自治区各盟市前列,城镇职工平均待遇水平高于西安市和银川市。门诊慢性病有17种。

二是居民医疗保险待遇水平大幅提升。城镇居民和新农合整合以后,支付比例达到76%,较启动之初分别提高了10%13%,高于自治区近2个百分点,位居全国第三;我市年度内最高支付限额为23万元,较启动之初提高了近20万元,最高支付限额、一级、二级医疗机构政策范围内报销比例位居自治区各盟市首位,三级和异地医疗机构政策范围内报销比例均位居自治区各盟市前列。率先在自治区实行居民大病保险制度,起付线为13000元,年度最高支付限额达12万元,较启动之初分别提高了2万元和4万元。药品目录增加到2582种,门诊慢性病病种增加到24种,实行分类报销管理,将8类恶性肿瘤、12种靶向药物纳入报销范围。降低定点蒙医、中医医疗机构起付线,提高报销比例。

三是积极助推健康扶贫。加大对建档立卡贫困人员的帮扶力度,确保因病致贫人口稳定脱贫。在基本医疗保险方面,建档立卡贫困人员在各级定点医疗机构住院就医,起付线降低50%,报销比例提高5个百分点;年度内在同级别医疗机构再次住院的,取消起付线;在旗县级以下定点医疗机构门诊就医,报销比例提高10个百分点;将残疾人医疗康复项目纳入基本医疗保险范围。在居民大病保险方面,建档立卡贫困人员政策范围内医疗费用报销起付线降低50%,分段报销比例每段提高5个百分点。整合疾病应急救助、医疗救助、慈善救助等各类救助资源,对国贫人口重病患者全部实行兜底保障,减轻医疗费用负担。

二、存在的问题和不足

(一)医疗保险政策宣传不到位。对医保政策的详细解读,医保缴费方式、报销比例、报销流程等方面的宣传做的不够深入细致,广大群众对医保政策掌握的不全面、理解的不透彻,特别是一些偏远乡镇的农牧民对一些新医保政策更是不了解、不知情。

(二)参保患者去外地就医转院难。参保患者去外地就医转院手续审批时间长、中间环节多、重复检查费用高。根据问卷调查,62%的调查对象这一问题反应强烈,认为我市目前的转外就医流程复杂,造成转院难。

(三)基金征缴收入增速放缓,基金结余呈逐年减少趋势。随着我市医保待遇提高,住院人次和慢性病患者就医购药人次增加,部分医疗机构过度诊疗、自立收费、提高收费标准等违规行为,我市医疗保险基金支出越来越大,基金结余呈逐年减少趋势。2016年基金收入较2015年增长了0.97%2015年比2014年增长22.71%),增幅放缓21.74%

(四)部分转制企业医保遗留问题没有彻底解决。我市国有和集体企业转制过程中,实施了一带一医保政策,即:企业在职职工与退休职工医保合并运行,在职职工参保缴费,原退休职工无需缴费可享受医保待遇,如果在职职工欠缴医疗保险费,则退休人员无法享受医疗待遇。目前,部分转制后的企业由于经营困难等原因出现了在职职工欠费现象,导致原退休职工无法享受医保待遇,引发群访事件。

(五)对定点医药机构的监管力度不够。部分定点医疗机构虚假住院、挂床住院等行为仍然存在。医药机构药品储存,特别是需低温储藏的药品由于没有按要求储藏,存在安全隐患。定点零售药店存在打印小票与购药名称不符、销售非医保目录药品、医保计算机系统基本药物目录不全、销售非药品、执业药师未注册和不在岗等现象。慢性病患者与定点医药机构串通,存在以药换药、以药换物等行为。

(六)基层定点医疗卫生机构医保系统运行不畅。全市共有基层医疗卫生服务机构705家,已开通城镇医保报销的机构123家,开通新农合报销的机构307家。城镇居民和新农合整合后,由于新医保系统衔接不畅,医保工作出现了一个系统,两条线运行。比如:乡镇卫生院仍用原新农合系统,城镇居民患者到乡镇卫生院住院治疗无法进行报销。苏木乡镇卫生院医疗条件和服务水平相对滞后,卫生技术人才缺乏,药品供货不及时、种类少。村级网络建设缓慢,有的村卫生室基础设备配置不到位,有的尚未开通医保系统,村民在本村看病不能报销,基本医疗得不到保障

(七)经办机构服务水平有待进一步提高。医保部分业务经办权限下放过程中,部分旗县区承接能力不足、人员培训不到位、经办队伍不稳定、工作效率和服务水平不高,不能很好地满足广大参保群众对经办服务工作的需要。

三、工作建议

(一)进一步加大宣传力度。建立健全医疗保险宣传长效机制,充分运用广播、电视、网络平台等宣传媒介,开展全方位、多层次、多角度的宣传。要创新形式、丰富内容,充分依托各级医保经办服务窗口进行广泛宣传,突出宣传的针对性。要加强对边远农村牧区的宣传引导,通过定期下乡宣传、召开村民会、入户发放宣传资料等方式,提高农牧民对医保政策的知晓率,努力营造全社会关心、支持、参与医保的良好氛围。

(二)切实规范转外就医备案程序。结合我市实际和日常业务经办工作中收集的意见,进一步加强对转院问题的研究,对现有的转外就医流程进行改进和优化,科学、合理、有效解决好转院问题。

(三)做好基金的收支监管工作,保障医保基金正常运行。要加大财政投入力度,提高筹资标准,积极争取上级补助资金,加大对我市居民医疗保险基金的补助力度。要全力做好医疗保险基金征缴工作,进一步拓展缴费层面,完善缴费制度,确保应保尽保。要严格管控医疗费用不合理增长,对大处方、过度诊疗等造成医保基金损失或恶意骗取医保基金的违法违规行为进行追查和严惩,对整改不力或无视存在问题的机构和个人,严重的可以取消医保定点资格或吊销执业资格。

(四)采取有效措施解决好转制企业医保遗留问题。认真分析研究每户企业的实际情况,采取切实有效的措施,加快解决历史遗留问题,严防群体上访和极端事件的发生。相关地区和部门要互相配合,形成合力,履行好监管职能,督促企业履行缴费主体责任,保障职工享受医保待遇。

(五)强化对定点医药机构的监督和管理。建立和完善定点医疗机构和定点零售药店医疗服务行为和费用实时监控体系,对定点医药机构的服务质量进行综合评价,进一步细化年终信用等级考评体系,形成两定机构常态化准入和退出机制。充分发挥人社、卫计、食药、发改、财政、公安等部门的监管职能,对违规收费、乱收费、虚假住院、医保卡结算生活用品、化妆品、慢性病串药等变相套取医保基金的行为进行专项治理整顿,形成常态化跟踪督查机制。

(六)加强基层医疗卫生机构基础设施和能力建设。加大对基层医疗卫生的投入,提高乡村医生待遇,稳定人员队伍。加快推进基层蒙中医服务规范化建设,加强基础设施和服务能力建设。落实乡镇卫生院和村卫生室有关政策,建立基层药品保障机制,配齐基本的设施设备,年底前开通医保结算系统,推进医保结算网络全覆盖,切实解决边远地区农牧民报销难问题。

(七)提高经办机构服务水平。加快原城镇居民和原新农合信息系统的融合,力争年底前实现两网统一结算。要充分考虑各旗县区的承接能力,进一步规范业务下放。加大对医保经办机构和定点医药机构的指导,推进医疗服务价格、信息公开透明。强化窗口人员政策理论和业务知识培训,健全和完善内控制度,创新服务方式,优化服务流程,提升服务能力和水平。